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鶴山市人民政府：

　　2025年，鶴山市醫(yī)療保障局緊緊圍繞法治政府建設(shè)目標(biāo)，扎實(shí)推進(jìn)各項(xiàng)法治工作，不斷提升醫(yī)療保障領(lǐng)域治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平。現(xiàn)將本年度法治政府建設(shè)情況報(bào)告如下：

　　一、錨定“走在前列”總目標(biāo)，以重要講話精神引領(lǐng)工作

　　我局牢牢把握習(xí)近平總書記對(duì)廣東“走在前列”的總目標(biāo)要求，將深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記廣東系列重要講話、重要指示精神及黨的二十大和二十屆歷次全會(huì)關(guān)于法治建設(shè)的部署作為首要政治任務(wù)，引導(dǎo)全局干部職工牢固樹立依法治國(guó)、依法行政理念，切實(shí)把“走在前列”的要求融入醫(yī)保法治實(shí)踐。堅(jiān)持法治建設(shè)與醫(yī)保業(yè)務(wù)同部署、同推進(jìn)、同考核，確保法治政府建設(shè)各項(xiàng)任務(wù)在醫(yī)保領(lǐng)域落地見效、走在前列。

　　二、深入學(xué)習(xí)宣傳貫徹習(xí)近平法治思想，推動(dòng)法治建設(shè)走深走實(shí)

　　堅(jiān)持將習(xí)近平法治思想作為法治建設(shè)的根本遵循和行動(dòng)指南，組織開展多層次、全覆蓋的學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng)，營(yíng)造尊法學(xué)法守法用法的濃厚氛圍。緊密圍繞省委“1310”具體部署、江門市委“1+6+3”工作安排以及鶴山市委工作要求，找準(zhǔn)醫(yī)保法治建設(shè)的切入點(diǎn)和著力點(diǎn)。通過(guò)完善醫(yī)保政策、簡(jiǎn)化辦事流程、加強(qiáng)基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保、推動(dòng)全民參保和落實(shí)應(yīng)保盡保等舉措，將法治思維和法治方式貫穿于醫(yī)保工作全過(guò)程，為鶴山經(jīng)濟(jì)社會(huì)高質(zhì)量發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保法治保障。

　　三、黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)情況

　　我局主要負(fù)責(zé)同志嚴(yán)格履行推進(jìn)法治建設(shè)第一責(zé)任人職責(zé)，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持對(duì)法治建設(shè)重要工作親自部署、重大問題親自過(guò)問、重點(diǎn)環(huán)節(jié)親自協(xié)調(diào)、重要任務(wù)親自督辦。嚴(yán)格執(zhí)行重大行政決策法定程序，落實(shí)政府法律顧問制度，發(fā)揮法律顧問作用。認(rèn)真落實(shí)學(xué)法用法制度和“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”責(zé)任制，組織深入社區(qū)基層向市民群眾宣傳解讀醫(yī)保政策法規(guī)。

　　四、推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要舉措和成效

　　（一）深化法治支撐，助力醫(yī)保基金監(jiān)管

　　加強(qiáng)行政執(zhí)法人員能力建設(shè)，組織參加“以法治思維法治方式提升行政執(zhí)法能力”“2025年國(guó)家醫(yī)?；痫w行檢查培訓(xùn)”“醫(yī)保法律知識(shí)講座”等專題培訓(xùn)，提升專業(yè)素養(yǎng)和執(zhí)法水平。強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)培訓(xùn)，圍繞醫(yī)?；鸨O(jiān)管、支付資格管理等重點(diǎn)領(lǐng)域，結(jié)合具體案例及違規(guī)行為進(jìn)行詳細(xì)解讀。開展以“醫(yī)?；鸢踩看蠹摇睘橹黝}的醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳活動(dòng)，向市民宣傳基金監(jiān)管、打擊欺詐騙保、參保繳費(fèi)等政策法規(guī)，提升社會(huì)各界對(duì)醫(yī)?；鸨O(jiān)管相關(guān)政策法規(guī)的知曉率和配合度。

　?。ǘ?qiáng)化監(jiān)管措施，守護(hù)基金安全

　　以國(guó)家醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治工作為契機(jī)，全面落實(shí)各項(xiàng)工作部署，統(tǒng)籌推進(jìn)，全面促進(jìn)基金監(jiān)管效能提升。截至9月，累計(jì)追回違規(guī)使用基金313.54萬(wàn)元，行政處罰6宗，罰款33.03萬(wàn)元，協(xié)議處理29家次，收違約金1.08萬(wàn)元，醫(yī)保支付資格記分4人共12分。

　　1.大力開展“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)。“百日攻堅(jiān)”專項(xiàng)行動(dòng)約談9家定點(diǎn)藥店，行政處罰4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，追回違規(guī)使用基金64.92萬(wàn)元，罰款27.28萬(wàn)元。

　　2.配合做好飛行檢查工作。配合國(guó)家、省、市開展飛行檢查、交叉檢查等，追回2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用基金6.01萬(wàn)元、收違約金0.04萬(wàn)元、行政罰款5.75萬(wàn)元。開展退出醫(yī)保協(xié)議前檢查，追回2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用基金4.32萬(wàn)元，收違約金0.65萬(wàn)元。

　　3.夯實(shí)自查自糾工作。梳理國(guó)家、省、市下發(fā)的違規(guī)問題清單，常態(tài)化組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展自查自糾。截至9月，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾后退回違規(guī)使用基金232.70萬(wàn)元。

　　4.做實(shí)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核處。核查上級(jí)部門、審計(jì)發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，追回違規(guī)使用基金3.34萬(wàn)元，收違約金0.39萬(wàn)元。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管系統(tǒng)，追回違規(guī)使用基金2.25萬(wàn)元。

　?。ㄈ﹥?yōu)化醫(yī)保服務(wù)，促進(jìn)依法行政

　　落實(shí)參保長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)政策宣傳，推動(dòng)主動(dòng)參保、連續(xù)參保、全員參保。截至9月，全市基本醫(yī)保參保44.74萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)1.64%，提前完成參保目標(biāo)。提高醫(yī)保待遇水平，擴(kuò)大國(guó)家醫(yī)保藥品目錄、國(guó)談藥品“雙通道”、單獨(dú)支付保障范圍。新增“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保報(bào)銷，截至9月，已結(jié)算1004人次，醫(yī)保報(bào)銷197.47萬(wàn)元。開拓醫(yī)保助企新路徑，設(shè)立63個(gè)企業(yè)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)，覆蓋所有鎮(zhèn)街，配備105名“醫(yī)保管家”提供精準(zhǔn)服務(wù)。推動(dòng)高效辦成“一件事”，聯(lián)合多部門辦成就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷、企業(yè)職工退休、新生兒出生等6個(gè)“一件事”，截至9月，累計(jì)辦理涉醫(yī)保業(yè)務(wù)超8200宗。

　　五、推進(jìn)法治政府建設(shè)存在的不足和原因

　　（一）執(zhí)法監(jiān)管效能需持續(xù)加強(qiáng)

　　醫(yī)?；鸨O(jiān)管手段相對(duì)傳統(tǒng)、智能監(jiān)管應(yīng)用不夠充分，對(duì)新形態(tài)欺詐騙保行為的識(shí)別能力有待增強(qiáng)，執(zhí)法人員在運(yùn)用非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管、移動(dòng)監(jiān)管等新型執(zhí)法方式的能力仍需進(jìn)一步提升?？绮块T協(xié)同監(jiān)管、信息共享機(jī)制尚未完全暢通，一定程度上影響了監(jiān)管合力的形成。

　?。ǘ┱咝麄鹘庾x還需細(xì)化

　　一是宣傳資料內(nèi)容過(guò)于專業(yè)、復(fù)雜，沒有根據(jù)不同受眾群體（如老年人、年輕人、企業(yè)職工、個(gè)體經(jīng)營(yíng)者等）的特點(diǎn)進(jìn)行定制。二是宣傳頻率不足。很多參保宣傳只是階段性開展，如在集中參保期進(jìn)行短暫宣傳，未能形成持續(xù)、常態(tài)化的宣傳機(jī)制，使得民眾不能及時(shí)了解參保政策的變化。

　?。ㄈ?nbsp;法制機(jī)構(gòu)設(shè)置與專業(yè)力量配備不足

　　受機(jī)構(gòu)編制限制，我局未設(shè)立專門的法制工作機(jī)構(gòu)，難以承受日益繁重的法治工作。此外，具備法律專業(yè)背景和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的法治人才儲(chǔ)備不足，在應(yīng)對(duì)規(guī)范性文件合法性審查、重大執(zhí)法決定法制審核、行政復(fù)議與行政應(yīng)訴等專業(yè)性較強(qiáng)的法治工作時(shí)，力量配置與任務(wù)要求之間存在差距，制約了法治工作專業(yè)化水平的持續(xù)提升。

　　六、下一年度推進(jìn)法治政府建設(shè)的主要安排

　?。ㄒ唬┏掷m(xù)深化理論武裝，筑牢法治思想根基。堅(jiān)持把深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平法治思想作為首要政治任務(wù)，引導(dǎo)全局干部職工深刻把握其核心要義與實(shí)踐要求，切實(shí)增強(qiáng)運(yùn)用法治思維和法治方式推動(dòng)工作，進(jìn)一步提高應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的能力。

　?。ǘ┙∪O(jiān)管體系，提升基金監(jiān)管效能。 強(qiáng)化執(zhí)法規(guī)范化建設(shè)，持續(xù)深化行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，完善醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法程序細(xì)則和行政處罰裁量基準(zhǔn)。推動(dòng)建立健全多層次、智能化的醫(yī)?；痖L(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)提升監(jiān)管能力。加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)與信息共享，健全“行刑銜接”機(jī)制，形成監(jiān)管合力。

　　（三）嚴(yán)厲打擊欺詐騙保，維護(hù)醫(yī)保基金安全。以打擊欺詐騙保、維護(hù)基金安全作為法治建設(shè)的重要抓手，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品、重點(diǎn)行為，大力整治分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解住院、掛床住院等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為。始終保持高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。

　?。ㄋ模?qiáng)化普法宣傳與能力建設(shè)，營(yíng)造良好法治環(huán)境。嚴(yán)格落實(shí)“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法”責(zé)任制，圍繞核心法律法規(guī)及醫(yī)保新政，針對(duì)不同群體開展精準(zhǔn)普法，提升全社會(huì)醫(yī)保法治意識(shí)。持續(xù)加大干部職工法治培訓(xùn)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)力度，將法律法規(guī)知識(shí)、執(zhí)法技能等納入常態(tài)化培訓(xùn)體系，重點(diǎn)提升運(yùn)用法治思維和法治方式解決實(shí)際問題的能力，努力建設(shè)一支政治堅(jiān)定、業(yè)務(wù)精通、作風(fēng)過(guò)硬、執(zhí)法公正的醫(yī)保法治工作隊(duì)伍。 

鶴山市醫(yī)療保障局      

2025年11月5日